童接種流感疫苗遭誤打A肝疫苗 疾管署要求啟動院內調查

金門醫院一名一歲幼童在接種流感疫苗遭誤打A肝疫苗，預計10日舉行總檢討會，11日提交事件報告與改進方案至地方衛生單位；疾管署今天（9日）要求各醫療院所強化疫苗管理，建立防呆機制，務必遵守「三讀五對」原則，防止疫苗接種異常事件發生。

金門醫院透過新聞稿說明，一名黃姓幼童7日原要接種流感疫苗，預防接種護理師在門診結束結算疫苗時，發現疫苗品項有誤，經核對確認黃姓幼童誤接種A肝疫苗。護理師依程序通報，醫院並同步回報衛生局及疾管署。

疾管署發言人曾淑慧今天接受媒體聯訪表示，針對這次疫苗接種異常事件，要求醫院立即啟動院內調查及醫療疏失調查機制，進行根本原因分析（RCA），深入檢討流程、環境及人員管理等潛在因素，研擬改進方案。

曾淑慧說，院方將於10日舉行總檢討會議，11日將事件調查報告與檢討精進方案繳交地方衛生單位；她呼籲全國醫療院所強化疫苗管理與提升醫療品質與安全，並建立防呆防錯機制，提醒所有醫護人員，執行疫苗接種作業時，務必遵守「三讀五對」原則，防止疫苗接種異常事件發生。

地方衛生局接獲通報後已通報和諮詢疾管署A肝疫苗接種措施，曾淑慧表示，考量國際接種建議為12至23個月接種第一劑A肝疫苗，幼兒在12至23個月接種第一劑A肝疫苗安全有效；這名幼兒為一歲多幼兒，雖第一劑A肝疫苗未按照今年1月調整新時程接種，但仍屬有效劑次，為有效疫苗。

曾淑慧說，幼兒不必重新接種第一劑A肝疫苗，未來第二劑A肝疫苗，由醫院依原訂時程安排接種，但仍須持續追蹤這名幼兒健康狀況，即時評估身體反應與後續健康情形，提供醫療追蹤與心理支持。

衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組（ACIP）委員日前審查同意，將小兒A肝疫苗常規接種時程調整為滿18個月及27個月分別接種第一、二劑，自114年1月1日起全面實施，提升A肝疫苗與日本腦炎疫苗第二劑接種率，同時降低A肝疫苗第一、二劑常發生接種間隔不足之誤。