不只設定錯誤!鯛魚排烏龍案 食藥署揪實驗室「3大疏失」:帳密全員共用
記者簡浩正/台北報導
高雄市衛生局日前指全聯「台灣鯛魚排」檢出水產品禁藥「恩氟喹啉羧酸」,全台緊急下架回收事件鬧出烏龍,引發民眾質疑官方食安檢驗公信力。食藥署昨已主動派出四名同仁南下高雄訪視,協助檢視衛生局提出的改善方案是否有效。食藥署今(6)日表示,發現實驗室有儀器設定錯誤、登入帳密共用、復核程序不全等三大疏失,要求實驗室應依據不同人員設定不同的系統權限,以便管理及後續記錄追溯。
全聯鯛魚排11月26日被檢出動物禁藥「恩氟喹啉羧酸(enrofloxacin)」 ,業者自行檢驗卻零檢出,一時陷入羅生門,案情在本月4日真相大白。高雄衛生局經內部調查,發現是已經離職女約聘職員更改設定,檢驗科內部儀器品管紀錄正常,但設定條件遭更改,導致最終檢驗計算結果為「不合格」。
食藥署4日接獲高雄市衛生局通知後,決定昨日派員南下訪視。由於事件特殊且突發,一行4人包含實驗室管理與檢驗技術專長人員,並會同區管中心人員,共赴高雄衛生局訪視。協助檢視衛生局提出來的改善方案是否有效,同時針對其內部管理有需要加強的部分。
食藥署品質監督管理組組長遲蘭慧今日接受媒體電訪時,說明高雄市衛生局實驗室疏失之三大原因,包括儀器設定錯誤、帳號密碼共用、復核程序不全。
一、儀器設定錯誤:檢體的注射量被錯誤設定為標準品的10倍。
二、帳號密碼共用:儀器電腦的登錄帳號密碼為多人共用,未落實個人帳密管理,導致難以區分實際操作人員以及追溯責任。
三、復核程序不全:原有的復核程序僅確認紙本記錄與圖譜,程序裡頭未包含查核儀器內的原始數據,如上機批次記錄、條件參數等。
她說,食藥署昨日當場提出權限區分、補足程序2項改善建議。權限區分: 要求實驗室應依據不同人員(如主管、實際操作員)設定不同的系統權限,以便於管理及後續記錄追溯。補足程序: 修正復核程序 SOP,必須納入「上機原始記錄」的核對步驟,確保檢驗與出具結果的完整性。
媒體詢問,實驗室管理中央是否有訂相關規範或指引以便參考?遲蘭慧表示,食藥署重點在於協助實驗室管理如何精進與品質改善,人員懲處回歸高雄市衛生局處理;涉及法律責任部分則由檢調單位調查。呼籲各實驗室重新檢視品質管理規範與SOP,若有不足處應修正,並確保所有人員充分了解及落實更新後的作業程序。
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